Наращивание костной ткани для имплантации
Костная пластика
Костная пластика - это хирургическая операция по восстановлению утраченного объема кости при помощи биологических или синтетических материалов. Такие операции востребованы в различных медицинских областях: челюстно-лицевой хирургии, стоматологии, травматологии, ортопедической и пластической хирургии. Научное название хирургического восстановления объема кости – остеопластика.
Костная пластика в стоматологии
В стоматологии существует два типа операций по костной пластике: восстановление объема кости для последующей имплантации и восстановление объема кости для решения эстетических задач. В первом случае костную пластику проводят для того, чтобы установить имплантат, (или несколько имплантатов) и восстановить функциональность челюсти. Во втором случае, костная пластика необходима для восстановления внешнего вида десны. Данные подходы решают разные задачи, отличаются и методы их решения.
Если показанием к операции по пластике кости является имплантация, задача хирурга добиться образования у пациента плотной, живой кости. Для эстетического восстановления важнее не качество кости, а ее внешний вид. Поскольку функциональность кости для решения эстетических проблем не столь важна, на первый план выходит объем кости, а не ее плотность. Иногда, проводя эстетическую реабилитацию, хирурги компенсируют недостаток кости мягкими тканями, избегая проведения костной пластики.
Для проведения имплантации чрезвычайно важны и объем кости, и ее плотность. Решая задачу по восстановлению кости для последующей имплантации, хирург из множества вариантов костной пластики выбирает тот, который обеспечит пациенту максимально здоровую, плотную костную ткань. Говоря о костной пластике в стоматологии, в первую очередь, мы имеем ввиду восстановление объема кости для последующей имплантации.
Что такое синус-лифтинг. И чем отличается открытый синус-лифтинг от закрытого синус-лифтинга?
Синус лифтинг - это операция по наращиванию костной ткани на верхней челюсти с последующей установкой имплантата. Для проведения синус-лифтинга доктор поднимает слизистую гайморовой пазухи, вводит под неё костный материал, который спустя 3-5 месяцев превращается в кость, в которую доктор устанавливает имплантат.
В настоящий момент, с помощью имплантационной системы IMPRO (Германия), доктора нашей клиники могут совмещать процедуру наращивания костной ткани и имплантации. На шейке имплантатов IMPRO имеется микрорезьба, благодаря которой имплантат фиксируется даже при минимальном объеме кости (1-3 мм). Вокруг имплантата укладывается костный заменитель, который со временем превращается в кость, тем самым имплантат со всех сторон будет окружен костной тканью.
Различают два вида синус-лифтинга: открытый синус-лифтинг и закрытый синус-лифтинг. Чем они отличаются?
Открытый синус-лифтинг используется когда толщина кости составляет до 4х миллиметров. На боковой части верхней челюсти делается небольшое отверстие, через него отслаивают слизистую, добавляют костный материал и с помощью имплантатов IMPRO проводят одномоментную имплантацию.
При закрытом синус-лифтинге толщина кости составляет более 4х миллиметров и отверстие на боковой части не делается, то есть гайморова пазуха поднимается через то же отверстие, через которое будет устанавливаться имплантат, то есть через гребень. Закрытый синус-лифтинг называют также гребневым синус-лифтингом. В таком случае мы поднимаем дно гайморовой пазухи буквально на 2-3 миллиметра.
Как избежать синус-лифтинга?
Современные технологии позволяют избежать как закрытого, так и открытого синус-лифтинга, если высота кости от 4х миллиметров, а ширина от 8 миллиметров. В этом случае мы берем имплантаты AnyRidge с выступающими витками резьбы, которые увеличивают площадь поверхности имплантата, тем самым позволяя установить короткий имплантат, который будет служить так же долговечно, как и длинный имплантат за счет максимальной площади поверхности. Таким образом мы предлагаем нашим пациентам более быстрый, но такой же качественный результат имплантации, но без дополнительного вмешательства.
Показания и противопоказания костной пластики
Показания: отсутствие костной ткани, недостаток как высоты, так и ширины костного гребня являются прямыми показаниями к костной пластике.
Причины потери костной ткани:- потеря зуба (или зубов)
- воспаление тканей десен
- воспалительные процессы в области корней зубов
- остеопороз
- травмы челюсти
- врожденные анатомические особенности
Существует ошибочное мнение, что при недостаточно широком костном гребне можно избежать операции по наращиванию костной ткани, установив узкий имплантат. Однако, недостаточная ширина костного гребня является одним из обязательных показаний для наращивания кости. Установка узкого имплантата с большой коронкой чаще всего заканчивается тем, что тонкие стенки имплантата не выдерживают нагрузки и ломаются. В итоге попытка сэкономить время и деньги приводит пациента к еще большим тратам и дополнительному хирургическому вмешательству. В таких случаях проводить костную пластику нужно обязательно. Помимо проблем функциональности, она решит и эстетическую проблему.
А вот при вертикальной недостаточности кости верхней челюсти можно не делать костную пластику – при наличии достаточно широкого основания костного гребня, короткие имплантаты полностью решают эту задачу.
- Горизонтальное наращивание костной ткани – проводится при недостатке ширины кости
- Вертикальное наращивание костной ткани – проводится при недостатке высоты кости
- Наращивание костной ткани во всех направлениях (сочетанное наращивание) – проводится в тех случаях, когда у пациента недостаточно костной ткани и по вертикали, и по горизонтали
Противопоказания:
Неоправданные риски: противопоказаниями к костной пластике являются такие состояния пациентов, при которых риски проведения операции по наращиванию кости значительно превышают пользу, которую эта операция может принести. Пример: предоперационное обследование пациента показало высокую вероятность повреждения нерва во время операции. Если проигнорировать эту опасность, велик шанс, что у пациента может навсегда онеметь губа. В данной ситуации пациент, опираясь на рекомендации врача, должен принять решение в пользу альтернативных методов восстановления зубов.
Еще одним противопоказанием к проведению операции по костной пластике может быть смещение зубов, при котором верхние или нижние зубы упираются в десну. В данной ситуации не имеет смысла наращивать костную ткань, поскольку строение зубов таких пациентов препятствует последующему протезированию.
Также к противопоказаниям можно отнести тяжелые состояния пациента: перенесенные недавно инфаркт или инсульт, онкологические заболевания, сахарный диабет, гипертония 3-й степени, заболевания крови, туберкулез, серьезные заболевания внутренних органов и нервной системы.
Пластика костными блоками
Данная хирургическая операция направлена на увеличение объема костной ткани. Достаточная толщина и высота челюстной кости – необходимое условие для проведения успешной имплантации.
Причины недостатка костной ткани
Дефицит костной ткани возникает при утрате собственных зубов. При длительном отсутствии жевательной нагрузки челюстная кость атрофируется. Она словно бы «тает» – постепенно уменьшается в объеме, истончается, утрачивает плотность и становится рыхлой. Ускоряет этот патологический процесс наличие остеопороза у пациента.
Установить имплантат в кость малого объема проблематично. Но даже если сделать это удалось, незначительная нагрузка на неустойчивый имплантат при жевании может привести к его расшатыванию и выпадению. Это повлечет за собой серьезные инфекционные и воспалительные заболевания в ротовой полости.
Чтобы избежать таких осложнений истощенную кость для установки имплантатов необходимо нарастить и укрепить, например, путем пересадки костных блоков.
Когда выполняют пересадку?
Забор и подсадка костных блоков – довольно травматичное вмешательство. Поэтому опытные имплантологи предпочитают восстанавливать зубы при помощи имплантатов особой конструкции, не прибегая к костной пластике. Но в отдельных клинических ситуациях пересадка костных блоков – неизбежная процедура.
Например, ее выполняют, когда невозможно провести расщепление костного гребня – по причине того, что гребень равномерно узкий по всей высоте или имеет изогнутую форму, например, в виде месяца или песочных часов. Крайне низкая высота десневой кости – также является показанием для ее наращивания с помощью костных блоков.
Материалы для трансплантации
Для подсадки используются либо собственные ткани пациента – аутотрансплантат, либо донорская кость – аллоплант. Применяются также ксеноблоки – фрагменты костей животных или искусственные блоки – из гидроксиаппатита.
- Собственные ткани пациента лучше и быстрее приживаются, их использование является предпочтительным. Забор костных блоков чаще всего выполняют в области подбородка, зубов мудрости или с угла нижней челюсти. Если требуется фрагмент большого размера, его заимствуют из большеберцовой или тазовой костей. К недостаткам аутотрансплантата можно отнести то, что вмешательство в организм происходит дважды – при заборе и установке костного блока.
- Ксеноблоки – это подготовленная особым образом костная ткань крупных рогатых животных. При обработке костных фрагментов удаляется вся органика, остается только минеральный каркас, который незначительно отличается от костной структуры человека. Благодаря этому достигается высокая биосовместимость трансплантата. Однако риски его отторжения организмом все же есть.
- Искусственные материалы из гидроксиаппатита биологически нейтральны. Они выпускаются в виде цельного костного фрагмента, пластин или блоков, гранул или порошка. В каком виде использовать их, определяет врач в зависимости от стоящих перед ним задач по наращиванию костной массы.
Как проводится операция?
Пересадка костных блоков, как правило, происходит не в стационаре, а стоматологическом кабинете. Все манипуляции выполняются под местной анестезией – боли во время операции пациент не чувствует.
Костный блок необходимого размера и объема устанавливают в том участке челюсти, где имеется дефицит костной ткани. Фиксируют трансплантат с помощью винтов, изготовленных из титана или оксида циркония – биологически нейтральных материалов. Пересаженный фрагмент закрывают специальной защитной мембраной, настилают сверху лоскут мягких тканей и накладывают швы.
В собственной кости, с которой соприкасается трансплантат, делают небольшие отверстия, через которые прорастают новые кровеносные сосуды. В течение полугода они пронизывают костный блок, и он становится частью организма. После прочного сращения подсаженной кости с родной выполняется имплантация. Имплантат, внедренный в восстановленную кость, может прослужить столько же, сколько имплантат, установленный в натуральную кость.
Во время костной пластики пациент не испытывает никакого дискомфорта – он находится по седацией. В послеоперационном периоде возможно появление болевых ощущений, которые купируются при помощи обезболивающих препаратов. Появление отеков и синяков предупреждают прикладыванием льда к месту операции.
Методики установки костных блоков
В стоматологической практике используются две основные техники подсадки костных блоков. Они имеют свои преимущества и недостатки.
Винирная техника – толстый костный блок плотно фиксируется к челюстной кости несколькими винтами. Сращение биоматериалов идет довольно медленно, поскольку кровеносным сосудам трудно пробиваться через толщу трансплантата. Через 6-8 месяцев образуется довольно плотная кость с малым количеством кровеносных сосудов. Способность к регенерации такой кости невелика, что не гарантирует успешного приживления имплантата в дальнейшем.
При винирной технике довольно часто возникают осложнения, вызванные тем, что жесткие костные пластинки прорезаются сквозь десну. В результате костный блок частично или полностью рассасывается, и травматичную операцию по наращиванию костной массы приходится повторять.
Техника ламинатов – тонкая костная пластина закрепляется параллельно узкому челюстному гребню. Таким образом формируются внутренняя и наружная костные стенки, в пространство между которыми засыпается порошкообразный костный заменитель. Кровеносным сосудами легче пробиваться через мягкий, пористый «наполнитель», и образование костной ткани идет быстрее. В такой «живой» кости имплантат приживается лучше.
Прогноз при использовании техники ламинатов более благоприятный. Но методика эта гораздо сложнее, и выполнить все манипуляции с предсказуемо хорошим результатом может лишь доктор, обладающий специальными навыками и большим опытом.
При пересадке костного блока во многих случаях требуется еще и пластика мягких тканей ротовой полости. Необходимость в данной операции возникает из-за того, что натянутая десна над трансплантатом истончается, а иногда костный блок даже обнажается. Это чревато инфекционным пораженным прооперированного участка. Устранение подобных дефектов приводит к тому, что процесс восстановления зубов затягивается.
Эффективность процедуры
Средний период приживления костных блоков – три-шесть месяцев, иногда и больше. Все зависит от индивидуальных особенностей организма пациента, а также от мастерства врача. Если доктор все сделал правильно, подсаженная кость вскоре становится единым целым с собственной костью пациента. В ней можно надежно зафиксировать имплантат.
Однако если подсадка костного блока была выполнена некачественно, и кровоснабжение в конструкции не нормализовалось, может начаться серьезная воспалительная реакция. В этом случае трансплантат придется убирать, а пораженный участок санировать. Отторжение организмом костных блоков может произойти и в случае биологической несовместимости подсаженных материалов.
Безопасность и эффективность операции зависит также от выполнения пациентом рекомендаций врача, в противном случае возможно развитие осложнений. Так, при небрежном уходе за полостью рта, травмирующем воздействии твердой пищи может оголиться защитная мембрана. Это спровоцирует возникновение гнойных инфекционных процессов, трудно поддающихся лечению.
Уход за полостью рта после операции
После операции по подсадке костных блоков пациенту назначают курс антибиотиков для профилактики бактериальных осложнений. В этот период пациенту крайне важно соблюдать гигиену полости рта: не только чистить зубы мягкой щеткой дважды в день, но и полоскать рот антисептиком после каждого приема пищи.
Необходимо также строго соблюдать диету: не употреблять в пищу твердые, жесткие продукты, которые могут повредить мягкие ткани и пересаженные костные блоки. Пережевывать пищу в период реабилитации следует на противоположной от места операции стороне. А при усилении дискомфорта во рту, появлении кровоточивости и ран на деснах стоит как можно скорее обращаться к лечащему врачу.