Технология R2Gate прогнозируемая имплантация
Технология R2Gate – это применение сложных хирургических шаблонов в различных клинических ситуациях. Сегодня бытует мнение, что хирургические шаблоны, которые нам необходимы, могут применяться только для сложных случаев: челюстные операции или работа с большим количеством имплантатов, например 8-10 штук. Однако применение даже одного импланта требует достаточно продуманного подхода, если говорить о немедленной нагрузке.
Преимущество технологии R2Gate
Преимущество технологии R2Gate заключается в том, что при достаточной стабильности имплантата хирургический шаблон позволяет точно позиционировать имплантат в точную позицию. Кроме того, важна позиция шестигранника, сначала, когда происходит установка имплантата по глубине погружения и, затем, при установке абатмента. Это важный момент, т.к. здесь велика роль немедленной нагрузки, когда заранее изготавливаются абатменты путем фрезерования, временные коронки. Важно соблюдать точность до миллиметра, и данная технология позволяет подобные задачи решать.
Конечно, хирургические шаблоны не являются панацеей и важно понимать, что их главный недостаток – необходимость доверять этим шаблонам, основываясь на этапах планирования, сопоставления и т.д. Любой доктор стремиться контролировать этот сложный процесс. Но, если говорить о шаблонах назубного типа фиксации, его можно снимать с целью контроля и проверки поверхности кости и т.д.
Если же имплантаты устанавливаются на беззубую челюсть, то, за счет жесткой фиксации шаблона с помощью пино можно только довериться шаблону. Проверить позицию имплантата можно будет только впоследствии клинически.
Рассмотрим процесс чуть подробнее
Какие ситуации могут возникать в полости рта и что необходимо для их решения?
Существует три варианта
Первый вариант - самый простой вариант (верхний рисунок) – это пациент, у которого частично отсутствуют зубы
и большая их часть являются естественными, без пломб и реставраций. Так бывает довольно редко, и компьютерная томография даст достаточно четкий рельеф зубов, не искаженный свечением металлических иди других инородных деталей. Дополнительные ложки и т.д. использовать не нужно, достаточно томографии и скана.
Второй вариант (средняя картинка) – пациент с металлическими деталями или реставрациями, которые светят на томограмме, создавая фон, мешающий четкому сопоставлению. Чтобы от нее избавиться, применяются рентген контрастные или универсальные ложки, куда вводится
специальный материал и проводится томография. Эта же ложка затем одевается на гипсовую модель и сканируется вместе с ней. Т.к. ложка рентген контрастна и не сильно светит, по её границам удается довольно точно поставить сканы и получить качественное сопоставление. Это важно, т.к. хирургические шаблоны создаются именно по гипсовым моделям, а не по томограммам.
Третий вариант ситуации – беззубая челюсть или случай с недостаточным количеством опорных зубов. В этом случае делается индивидуальная ложка, вместе с которой делается томография сканирование гипсовой модели. Этот этап требует длительного планирования, но сокращает время реабилитации.
В случаях, когда в полости рта имеются включенные, одиночные или протяженные дефекты, но большая часть зубов присутствует и имеет металлические детали или коронки, используется ложка R2 Tray.
Из регионов можно направлять клиентов в московские клиники для проведения томографии с такой ложкой, что некритично увеличивает стоимость процедуры.
В эту ложку вводится обычный силиконовый материал (спидекс, бисикл), затем пациент закусывает ложку и с ней делает томографию, ложка вынимается, материал в ней сохраняется для регистрации зубов в точной позиции. Потом в той же позиции по этому отпечатку ложку одевают на гипсовую модель и получают возможность отсканировать модели в той же позиции, в какой она была в полости рта.
Если челюсть беззубая или не хватает опорных зубов, изготавливается индивидуальная рентгеноконтрастная ложка.
Процесс изготовления происходит в несколько простых этапов самим доктором, техником или московской клиникой.
Применяется светоотверждаемая пластмасса, иногда с добавлением взвеси бария в соотношении 5:1 с пластмассой. Но в этом случае стоит учитывать, что барий может давать эффект свечения, затрудняющий процесс сопоставления. Для этого нужен слепок, модель и базис, который вводится в полость рта без введения корригирующего материала, т.е. внутренняя поверхность базиса должна быть плотно посажена на слизистую, а сверху помещаются восковые валики, фиксирующие высоту, чтобы затем провести восковое виртуальное моделирование и сформировать wax-up по этой высоте. Можно применять обычный воск.
После получения индивидуальной ложки, можно проводить томографию с ней. Сегодня можно применять практически все томографы, представленные в России, но есть нюансы.
При применении оборудования брендов Planmeca, Vatech, RayScan, или KaVo , то файлы нужно сохранять в формате dсm, который затем можно загружать в ПО, используемое в наших клиниках для проведения планирования.
Оборудование Planmeca может записывать в двух форматах: однокадровый и многокадровый dcm. Лучше выбирать однокадровый. Файлов будет много, но их можно открыть. Vatech, RayScan KaVo по умолчанию сохраняют в нужном формате. Sirona сохраняет в собственном формате, но всегда есть возможность связаться с их менеджером, который удаленно объяснит, как сохранить данные в нужном формате.
Morita единственный бренд, который искажает файлы и использовать его нельзя.
Существуют нюансы по проведению исследования
Они разделяются на 4 группы
-
Позиционирование пациента.
-
Проведение исследования.
-
Применение специальной ложки и критерии оценки.
-
Позиционирование.
Прежде всего, область сканирования должна быть 8х8 или 9х9 см или более.
Если размер 8х8 сохраняется нижняя, верхняя челюсть и дно верхнечелюстных пазух, что позволяет планировать имплантацию. При этом возможно учитывать, например, проведение костнопластических операций и видеть важные анатомические факторы риска (пазухи, челюстные каналы, т.д.). Все это должно попадать в зону.
Т.к. пациент закусывает ложку, регистратор прикуса на томографе убирают, пациента позиционируют на подставку, чтобы исключить смещения.
Важно учитывать длину волос пациента. Если необходимо, нужно использовать шапочку. Особенно подвижных клиентов можно усаживать на стул, чтобы снизить количество движений.
Все эти меры направлены на проведение достаточно четкого исследования без двойных контуров, с идеальным изображением, и, главное, ложка должна быть идеально прижата и не соскакивать. Для большей стабильности ложки пациента можно попросить смыкать не зубы, а губы.
Полученный результат сохраняется в формате zip в папке пациента, после чего можно отправлять его на почту r2gaterussia@gmail.com.
Сканирование гипсовых моделей или внутриротовое сканирование.
Важно отметить, что мы не можем работать с интраоральными сканерами фирмы CRM, т.к. они не сохраняют данные в открытом формате stl. (не раз борчиво . Уто чнить)
По поводу гипсовых моделей. Они конечно должны быть хорошего качества. Это достигается за счет внимательной обработки, отливки гипсом 4 класса.
Затем проводится сканирование
Производится как минимум пять сканов
Верхняя и нижняя челюсти, инклюзивный файл, что необходимо для создания виртуального wax- up. Рабочая модель необходима для сопоставления с данными компьютерной томографии. Кроме того, для точного сопоставления нужен файл с ложкой. И пятый скан – скан ложки так, чтобы тыльная и внешняя поверхности ложки были видны на скане. Ложку можно укрепить на подставке воском. Если сканирование проводится на интраоральными сканере, можно держать ложку за ручку.
Пять сканов нужны для четкого сопоставления
Так, например, отсканировав ложку, можно автоматически использовать ее скан при сопоставлении во всех плоскостях. Так же можно работать со всеми моделями всех объектов.
Затем проводится анализ компьютерной томографии. Тип костной ткани приходится определять визуально.
От типа кости зависит множество деталей при проведении дальнейших процедур.
Затем составляется протокол планирования
Это позволяет качественнее проводить планирование и оставлять свои комментарии и заключения для дальнейшего согласования с другими специалистами и изготовления шаблона.
На картинке видна цветовая гамма
Создана она для упрощения определения типа костной ткани. На картинках они различаются по цветам.
Результатом использования протокола становится протокол рекомендованного сверления.
Этот протокол содержит все детали, необходимые для дальнейших процедур.
В полном хирургическом наборе есть перечень всех необходимых инструментов. В конце операции необходимо провести измерение динамометрическим ключом стабильности имплантата.
Клинические случаи применения технологии R2Gate
Установка двух имплантатов в гистальном отделе нижней челюсти
Создание шаблона
Рентген контроль
Случай 2 с немедленной нагрузкой
Отсутствует 6 зубов в переднем отделе верхней челюсти. Планировалась установка четырех имплантатов. Плотный тип костной ткани позволял немедленную нагрузку. Имплантаты под винтовую фиксацию.Был изготовлен шаблон
Рентген контроль
Финальная томограмма
Случай 3
Сложный случай с возрастным клиентом.Выраженная атрофия по высоте. Планировалось поставить 8 имплантатом в 2 этапа так, чтобы не проводить костную пластику.
Планирование
Использование шаблона
Рентген контроль
Финальная томограмма
Случай с беззубой челюстью
6 имплантатов
5 сканирований
Типы имплантатов были определены на этапе планирования и были получены два набора для работы.
Рентген контроль
Через месяц после операции
Через 4 месяца
