Протезирование на имплантатах: обсуждение клинических примеров

Что собой представляет протезирование на имплантах. Начинаем всегда с диагностики и планирования. Надо четко определить, что мы ожидаем в конце, что пациент ожидает от нас.

Будь то съемное протезирование или несъемное. Очень важно точно определить остается зуб или нет. И поэтому в подготовке к протезированию обязательно должны участвовать эндодонты, а принеправильном расположении зубов -ортодонты. Хирург не должен диктовать план лечения.
Он может корректировать план в зависимости от того, возможно ли установить имплантат в
определенную область, и нужна ли костная пластика. В принципе возможности имплантации значительно расширились по сравнению с тем, что было еще несколько лет назад, поэтому проблем с установкой имплантатов в любую область, как правило, не возникает.
После проведения подготовки, имплантации и т.д., при переходе к заключительному этапу, первым делом необходимо снять слепки для окончательной диагностики, возможно, для изготовления временных коронок, определения прикуса. Здесь не нужны супер точные слепки.

С помощью временных коронок формируется профиль прорезывания и во фронтальном отделе очень важно для того, чтобы добиться максимально эстетического результата. Также временными коронками стабилизируется прикус и проводится примерка, согласование внешнего вида с пациентом: нравится ему или нет.
Затем снимается окончательный слепок. Т.е. на основании предварительного слепка техник готовит трансфер-чеки для открытой ложки, и проводится контроль на этапе примерки. Определяется высота прикуса, как правило на жестком базисе,-в чем плюс протезировния на имплантатах. Обратные чеки делаются, как правило, во время примерки абатментов, проводится примерка каркасов. Некоторые этапы можно пропускать, если, например, протезирование происходит только с одной стороны. Затем проводится примерка с керамикой, проверка окклюзионных взаимоотношений, при этом необходимо еще раз уточняют прикус. Проверку прикуса рекомендуется проводить на каждом этапе, что позволяет сократить количество примерок и понять правильно ли закреплена модель.

Затем производится фиксация на временный цемент (предпочтительно Темп-бонд тк этот цемент хорошо чистится, а двухкомпонентные цементы сложно чистить).На этом можно и закончить, не фиксировать на постоянный цемент, за исключением особо сложных случаев. Качество фиксации на временный цемент говорит о мастерстве техника.
Теперь немного подробнее с самого начала.

Диагностика – это отдельная история, по которой проводятся не менее интересные вебинары

Планирование


Многие специалисты считают, что оптимальное распределение имплантатов на верхней челюсти –
это позиция 1-3 и 4-67. Всего 10 имплантатов, с помощью которых можно восстановить весь зубной ряд четырьмя отдельными мостами. По этой теме есть подробный вебинар
«Планирование имплантации на беззубых челюстях».


На нижней челюсти рекомендуется устанавливать 8 имплантатов, в области клыков 2 импланта и использовать схему 4-67;4-67, что позволяет сделать всю конструкцию отдельными мостовидными протезами. Рекомендуется 3 мостовидных протеза, т.к. нижние резцы маленькие, поэтому часто лучше сделать скученные зубы для создания эффекта собственных зубов.
Один из примеров, когда надо было проводить тотальную имплантацию.



Схема установки 1-34-67:1-34-67 с одномоментной имплантацией. Интересна работа с формирователем десны. Если использовать его безлоскутно, т.е. не отслаивать полноценный лоскут, а делать Т-образный надрез и делать лоскут только в области формирователя десны, то уже через 2-3 недели десна отлично заживает и можно протезировать. Особенно, если сделано смещение в небную сторону и немного переместили Т-образный лоскут вперед.


На этом этапе снимаются предварительные слепки. Есть 2 варианта: с помощью трансфера для закрытой ложки. Точность ниже, но этого достаточно для изготовления трансфер чеков. Не нужно соединять между собой слепочные трансферы, не нужно использовать авто пилу. Лучше сделать предварительные слепки на открытой ложке, соединив патрезином в полости рта.


Если вы только начинаете работать с новой системой и нет чувства «на кончиках пальцев» как сидит слепочный трансфер, то обязательно нужно делать рентгеновские снимки.


Это позволяет точно определить сел ли до конца слепочный трансфер. Проблемы можно заметить и без снимков, имея определенный опыт. Если винт слепочного трансфера туго входит, скорее всего есть нависающий край или слепочный трансфер сел не до конца. Должно быть ощущение, что винт сначала идет нормально, потом резко останавливается, дойдя до твердого дна.
Не должно быть щели между конусом абатмента и внутренним конусом имплантата. Это может привести к перелому имплантата и другим осложнениям. Такую проверку стоит делать и на имплантатах с плоскостным соединением, которые используют все реже.

Очень удобно снимать слепок открытой ложкой, которая удобна для обработки.


Конечно, у доктора есть выбор. Можно снять слепок сразу для экономии времени, и сделать трансфер чеки самому сразу в полости рта.


Но можно работать и в 2 этапа, если хороший контакт с техником, который может сделать трансфер чеки, сократив неприятные запахи для пациента. Кроме того, техник может сделать для врача индивидуальную ложку и прикусной шаблон. Тогда можно сразу и снять слепок, и определить прикус на жестком базисе. Это все экономит время и повышает качество работы.


Когда трансфер-чеки готовы, необходимо посмотреть, как они садятся, и соединить между собой капелькой патрезина. Эта масса хорошо застывает. Есть еще неплохие массы, Дюралей например.
В принципе можно обойтись без прикусного шаблона, если у пациента были временные коронки. Они сохраняют прикус.

Использовать лицевую дугу обязательно. Она фиксируется на жестком базисе или временных абатментах.


На правильно отснятом слепке все должно быть хорошо видно, не должно быть дефектов. Важно снять десну качественно, т.к. техник будет ориентироваться не рельеф десны во время изготовления абатмента.


Примерка абатментов должна проводиться с абатмент чеками и с рентгеновскими снимками. В протоколе обязательно необходимо делать снимки после окончания работы для гарантии
правильно выполненной работы.

Приведем пример лечения с установкой имплантатов и снятия слепка с закрытой ложкой.



Стоит учесть, что слепочные трансферы для закрытой ложки необходимо закрывать септопаком или другим материалом, чтобы туда не заходила корегирующая масса.


У пациентки долго не было зубов и высота прикуса была потеряна, поэтому сначала сделали временные конструкции для корректировки, а затем трансфер чеки.


По поводу слепочных трансферов.


При работе в переднем отделе, после формирования профиля прорезывания рекомендуется индивидуализировать этот трансфер прямо во рту с помощью клипа или композита.


Если есть временная коронка, ее одевают на аналог имплантата, погружают в силикон, получают отпечаток.

Затем туда вводится слепочный трансфер и заливается патрезин. Получается индивидуализированный слепочный трансфер.


Жесткие базисы есть неразборные (валики из воска). Но можно сделать базис из базы, прикрепленной временными абатментами к имплантатам.Затем в жесткий базис фиксируется восковой базис. Это помогает фиксировать прикус.
Трансферы лучше закручивать вручную с усилием 5-10 Ньютон на сантиметр. Сильнее не надо, чтобы трансферы потом легко вышли.
Стоит отметить, что срок расцементировки временного цемента достаточно велик. С временным цементом можно ходить до 5-6 лет.
Коронки должны держаться за счет капиллярного эффекта.
Временные съемные коронки можно применять сразу, но обязательно с мягкой прокладкой по верхней и нижней челюсти. На вестибулярную поверхность протез давить не должен, нужно использовать мягкую прокладку.
Рекомендовать одну систему сложно. Каждая подходит для своего случая.Легкие –AnyOne средние –Impro, сложные случаи –AnyRidge. Если выбирать открытую или закрытую ложки, то открытая ложка больше подходит для работы прямо в полости рта.
Многие отмечают превосходные качества слепочной массы – Силагум.
При примерке абатментов важно понимать правильно ли они идут по рельефу мягких тканей.


Абатмент-чек – это по сути ключ, по которому абатменты должны садиться, чтобы потом сел каркас. Иногда на постоянных абатментах приходится делать мокапы, чтобы клиент посмотрел на примерке как будет выглядеть финальный вариант работы.



Несколько слов об авторской методике без двухэтапных слепков. Флос фиксируется для создания каркаса для патрезина.

Он наносится кисточкой: капля раствора + порошок. Натяжения на слепочных трансферах нет, каркасы садятся идеально. Слепки снимаются обязательно двухслойно.


Корегирующую массу надо заливать под слой патрезина. Она нужна для слепка десны. Удобнее снимать слепок индивидуальной ложкой, чтобы легче попадать в отверстия слепочных трансферов.


Когда масса застывает, слепочные трансферы выкручиваются и слепок можно извлекать.


Снятие слепков под окончательную конструкцию можно сделать за одно посещение, если иметь запас временных абатментов, которые стерилизуются перед повторным использованием. Делается накусной шаблон, пациент прикусывает силиконовую накуску на коронке с шаблоном, снимается прикус, прикусной шаблон соединяется с нижним при помощи патерезина, что позволяет очень точно снять прикус.


Не самый простой способ, но экономит время. Когда все застыло, выкручиваются верхние винты, снимается накусочный шаблон, это позволяет очень точно фиксировать накуску челюстей.


Еще пример. Тотальная работа. На абатмент-чеках пациент прикусывает и доктор фиксирует прикус.
Пример примерки на каркасах.
Для уточнения прикуса патрезин можно наносить прямо на каркасы.



Суставных пациентов лучше лечить с применением капп и временных коронок по Коину или Славичеку. Постоянные коронки делать нельзя.
Приобвязке флосса не надо сильно натягивать. Нужен просто каркас, чтобы патрезин не стекал. Не нужно фиксировать слепочные трансферы композитом. Только патрезин! Композит легко
ломается. К тому же,патрезин дает меньшую усадку. Меньше приходится переделывать.
Определение центрального соотношения. Шаблон надо упирать на имплантат. На 4 имплантата сажается временный абатмент, затем жесткий базис, а потом определяется центральное соотношение на восковых шаблонах, а затем фиксация прикуса во рту.

Лучшая изоляция под патрезин – вазелин

Конусное соединение применяется для того, чтобы снять нагрузку с винта и объединить абатмент и имплантат. Если импланты слишком наклонены и нельзя снять слепок с уровня имплантата, то фиксируется верхний угол. Если угол 20 градусов, имплантаты могут быть наклонены до 40 градусов. Если угол достигает 30 градусов, наклон может быть 60 градусов. Конструкции на юниабатментах от Импро не ломались никогда. Были случаи поломок Астры, т.к. в конструкции предусмотрены 4 прорези, и она ломается по прорезям.
Делая снимки, необходимо учитывать, что КТ ничего не покажет, т.к. металл и цирконий дают устойчивый фон.
Пример из практики по планированию.


Мосты 8ки надо было удалять. Остаются только клыки и зубы за ними.


Спланировали одномоментную имплантацию. Если делать сразу временные коронки, перегородка может сломаться. Поэтому решили сначала удалить 6 зуб слева и справа и поставить
2 импланта в области 5го и 6го. А на 4 и 6 сделать временный метало-пластмассовый мост.



Когда нижние имплантаты приживутся, на них делается конструкция с передней и задней консолями и ставятсяимпланты в области 4 и 7. Когда все приживается, проводится протезирование. Рельеф сохранен идеально.


Пример из практики: пациент не хочет ходить без зубов.


На нижней челюсти был поставлен имплантат с вертикальной фиксацией, а коронки фиксируются прямо в момент установки имплантатов.

Другие публикации:

Полезное видео


Установка имплантата за 7 минут
Реставрация передних верхних зубов
Революционная методика отбеливания Bleach'n Smile
Все об имплантации зубов. Рассказывает Хабиев Камиль Наильевич.
Лечение кариеса без сверления - методика ICON.
Какой имплантат лучше?
Что такое технология R2Gate?
Что такое технология APRF и IPRF?

Вернуться назад